Det var i april förra året som en äldre man lades in på Vrinnevisjukhuset med flera svåra diagnoser, bland annat lunginflammation och hjärtsvikt.
Efter en kort tids vård skrevs mannen ut, utan planerad uppföljning.
I slutet av juli fick mannen återigen läggas in på sjukhuset på grund av tilltagande hjärtsvikt, men även den gången brast det. Mannen skrevs ut till hemmet för fortsatt behandling – utan läkarkontakt.
Kort därefter var mannen tillbaka på sjukhuset och behövde då intensivvård för kraftig hjärtsvikt och njursvikt.
Några dagar senare avled han.
"En tidigare kontroll och utredning kunde identifierat patientens högerkammarsvikt tidigare och minskat risken för den fatala utvecklingen", konstateras det i den Lex Maria-anmälan som gjorts.