Nu riktar Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritik mot både sjukhemmet och en läkare från den vårdcentral som ansvarar för läkarinsatser på sjukhemmet.
Patienten kom till korttidsboendet vid sjukhemmet i maj 2017 efter en vårdperiod på sjukhuset. Patienten som hade diabetes och medicinerade för det hade kända snabba svängningar i sitt blodsocker.
Vårdplanen var otydlig. I samband med läkarens rond avslutades de dagliga kontrollerna av patientens blodsocker. Därmed lades ansvaret att bedöma när blodsockret var lågt på omvårdnadspersonalen.
I flera dagar, fram till att patienten påträffades okontaktbar, kontrollerades blodsockret inte alls. Patienten fick hjärnskador till följd av insulinkoma och dog kort därefter.
IVO menar att patientens diabetes skötts bristfälligt vid sjukhemmet och att läkarens medicinska handläggning varit bristfällig.
Vårdgivarna har vidtagit åtgärder utifrån identifierade brister avseende samverkan, dokumentation och kunskap om diabetes.
IVO har öppnat tillsynsärenden för att granska vården vid vårdcentralen och vård- och omsorgsnämnden.