Det var mitt under pandemin, våren 2020, som kvinnans tillstånd blev allt sämre. Mat- och vätskebristen uppstod när kvinnan väntade på att få en särskild infart för näring, en så kallad peg.
Patienten, som hade sväljsvårigheter, var uttorkad och smittad av covid-19, vilket krävde intensivvårdsbehandling.
IVO anser att vårdgivaren inte har sett till att patienten intagit tillräckligt med kost och vätska under vistelsen på boendet. Verksamheten har inte heller använt sig av närings- och vätskelista.
"Vårdgivaren har brustit i att planera, leda och kontrollera sin verksamhet", skriver IVO i sin rapport.