Ärendet rör en multisjuk man som i början av året vistades på korttidsplats på ett demensboende i Söderköping. Han behövde läkarbedömning men trots att sjuksköterskan på boendet upprepade gånger kontaktade två vårdcentraler genomfördes ingen läkarbedömning på tre dygn. På det fjärde dygnet dog mannen.
Efter lex Maria-anmälan som gjordes i slutet av april i år av medicinskt ansvarig sjuksköterska har Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tittat på ärendet. Det har även gjorts en internutredning av en analysgrupp bestående av företrädare för vårdcentralerna, personal från boendet samt den medicinskt ansvariga sjuksköterskan.
I beslutet från IVO konstateras brister i internutredningen. Man skriver bland annat: ”(…) internutredningen inte på ett tydligt sätt har genomfört en riskbedömning och riskförebyggande åtgärder (...)". Man slutar med att konstatera att vårdgivaren inte har fullgjort sina skyldigheter att utreda händelsen i nödvändig omfattning.
Redovisning av vidtagna åtgärder ska ha inkommit till IVO senast 15 november 2013.