57-åringen hade under ett par månaders tid sökt sin vårdcentral för ökad oro, ångest samt eventuell depression.
Efter att personen påträffats i hemmet i ett förvirrat tillstånd och med sårskador och epileptiska kramper fördes 57-åringen till Vrinnevisjukhuset.
Där gjordes bedömningen att det handlade om en akut psykos och patienten transporterades till psykiatriska akutmottagningen.
Efter att ha vistats där någon timme fick patienten ett hjärtstillestånd. Efter ytterligare något dygn avled personen i multiorgansvikt.
Nu Lex Maria-anmäls ärendet.
"Bedömningen är att patientens symtom misstolkats och att korrekt diagnos fördröjts genom ett flertal felhändelser, både i primärvård och i det akuta skeendet på sjukhus", står det i anmälan.