Det var i början av oktober förra året som en patient vårdades på Vrinnevisjukhuset på grund av infektion.
Under vårdtiden genomfördes en röntgenundersökning med kontrast trots att patienten sedan tidigare hade en överkänslighet mot kontrastmedel. Patienten drabbades av omfattande blåsbildning i huden och avled efter en tids vård.
Region Östergötland gjorde en lex Maria-anmälan om händelsen, men den inkom till Ivo först 10 juni – åtta månader efter att händelsen inträffade.
Nu får Region Östergötland och Vrinnevi kritik av Ivo.
"Vårdgivaren har enligt Ivo:s mening inte uppfyllt sin skyldighet att göra en anmälan snarast efter det att händelsen inträffat", står det i beslutet.