Det var på en rutinkontroll på BB som det först upptäcktes att en flicka hade höftproblem.
En läkare hittade knäppningar i ena höften.
Vid senare kontroller noterades avvikande gång.
Men trots detta dröjde det innan en röntgen gjordes.
Först när flickan var två år konstaterades det att hon hade drabbats av höftluxationer och att operation var nödvändig.
"Huvudproblemet är att ingen efter att remiss till röntgen skickats tänkt på höftluxation som differentialdiagnos, varken barnläkare eller ortoped", står det i den Lex Maria-anmälan som nu gjorts.