Det var i december som patienten, född 1947, vände sig till vårdcentralen med ryggsmärtor som strålade ut i benet.
I februari åkte personen till akuten med buk och ryggsmärtor. Vården bedömde först att det kunde handla om förstoppning eller problem med urinvägar. Ingen behandling sattes in på flera timmar.
Senare visade röntgenbilder att patientens bråck på stora kroppspulsådern tilltagit och sannolikt brustit men det dröjde ytterligare innan kirurgjouren larmades.
Patienten drabbades av en cirkulatorisk chock och när det upptäcktes skickas patienten till IVA för operation. Men då var det försent. Patienten avled.