I anmälan framför anhöriga synpunkter på vård och behandling vid psykiatriska kliniken samt akutmottagningen vid Vrinnevisjukhuset. De tycker att det begåtts fel i vården och att läkemedelsordinationen var felaktig. Dessutom misstänker anhöriga att det gjorts ändringar i journaldokumentationen.
Patienten kom i maj 2011 till Vrinnevisjukhusets akutmottagning, tillsammans med polis, efter ett självmordsförsök. I samband med provtagning lämnade polisen rummet och då gjorde patienten utfall mot sjukvårdspersonal innan han högg sig själv i armen upprepade gånger innan polis tillkallades och lugnade ned situationen.
Dagen därpå flyttades patienten till en psykiatrisk avdelning för fortsatt vård. Självmordsrisken bedömdes vid inskrivning som svårbedömd men patienten uppgav själv att han inte hade några sådana tankar eller planer. Ett par veckor senare skrevs patienten ut.
Parallellt genomgick patienten också en adhd-utredning och i februari 2012 ordinerades en specialistläkare ett läkemedel som behandling när diagnosen var fastställd. En uppföljning med psykiatrisjuksköterska i öppenvården inplanerades.
Innan första återbesöket hann komma till stånd hade patienten hittas avliden i sitt hem.
IVO konstaterar att uppföljningen av mannens nyinsatta adhd-medicinering brustit, och att det inte går att utesluta att självmordet hade kunnat förhindras.
Däremot kan utredningen upptäcka att några journaländringar gjorts.