norrköping
Det var personal på den aktuella kliniken som vid monteringen av avtryckstopp med styrpinne till implantatet råkade tappa styrpinnen i patientens mun. Patienten svalde samtidigt och styrpinnen försvann. När den inte kunde hittas misstänkte operatören att patienten måste ha svalt den. Patienten märkte inget, gav inga tecken på att något föremål aspirerats, d v s hamnat i luftstrupen, och ingen hostreflex förelåg.
Operatören följde sedan den utarbetade rutinen för vad som ska göras "vid nedsväljning och inhalation av främmande föremål i samband med patientarbete" och kontaktade jourhavande kirurg vid Vrinnevisjukhuset som rekommenderade remiss till sjukhuset. Efter en lungröntgen där visades inget aspirerat föremål och patienten har på de efterföljande besöken på protetikavdelningen – där man jobbar med tandproteser – varit besvärsfri.
Det var operatören själv som gjorde en lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård- och omsorg, men under den internutredningen framkom inga uppgifter eller omständigheter som kräver ytterligare åtgärder utan ärendet avslutas.