Det började i oktober 2012 med att en kvinna tog kontakt med sin vårdcentral efter att hon haft hosta i tre veckor samt förkylning och ögoninflammation. Vid ett efterföljande hembesök av läkare fick hon en remiss för lungröntgen vilken genomfördes i mitten på november. Denna tolkades som normal.
Kvinnan fick detta besked brevledes och uppmanades att höra av sig om hostan inte blev bättre. I augusti 2013 visade det sig att kvinnan hade en lungtumör, hon avled sedan i december samma år.
Ovanligt ställePå hösten 2013 upptäcktes att en förändring hade iakttagits redan vid den lungröntgen som genomfördes 2012 men noteringen om detta hade skrivits på ett ovanligt ställe på röntgensvaret vilket ledde till att detta inte uppmärksammades.
Händelsen har Lex Maria-anmälts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), vårdcentralen har genomfört en internutredning och åtgärder har vidtagits.