Trots kontinuerligt stöd från öppenpsykiatriska mottagningen, och kontakt med arbetsterapeut, kurator och läkare, valde kvinnan att sitt liv.
Socialstyrelsen riktar nu i sin granskning särskild kritik mot en händelse i mars 2012. Då uppträdde kvinnan gråtfärdig och ångestdriven. Hon ska inte ha framstått som direkt självmordsbenägen, men väl uttalat en dödsönskan. Trots det gjordes ingen ordentlig uppföljning eller självmordsriskbedömning. Just den bristfälliga behandlingen har lett Socialstyrelsen till att kräva att kopplingen mellan identifierade orsaker, riskbedömningar och riskförebyggande åtgärder utreds och åtgärdas.