Personen avled under en sjukhusvistelse den här våren och i samband med bortgången uppmärksammades ett flertal brister i handläggningen av ärendet.
Personen var under utredning enligt lagen om missbrukare och led även av fysiska sjukdomar.
Under utredningen fick socialkontoret veta att personen inte skötte medicinering och sjukvård och beslutade därför om en läkarundersökning.
Personen tackade nej till att få hjälp med att ta sig till undersökningen och uppgav senare att hen varit där.
Men det visade sig att det hade personen inte varit.
I väntan på läkarutlåtandet från undersökningen som aldrig blev av stannade handläggningen av.
Den utredning som gjorts visar att socialkontoret inte haft kontakt med vårdcentralen för att efterfråga läkarutlåtandet.
– Det vi ser är framför allt två saker. Den ena är att vi inte följde upp läkarundersökningen tillräckligt skyndsamt. Efter en läkarundersökning ska vi få återkoppling från regionen men när svaret uteblev så ska vi följa upp det och det gjorde vi inte tillräckligt snabbt den här gången. Det andra handlar om otydligheten mellan socialsekreterare och utförare, säger Maria Torgersen.
Socialsekreteraren ska ha gett ett muntligt uppdrag till utförare att genomföra hembesök hos personen för att göra blåskontroller, men dessa kontroller genomfördes aldrig då det rådde vissa otydligheter i uppdraget.
Socialkontoret har nu gjort en anmälan enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg.
– Vi ser allvarligt på händelsen. Det är därför vi gjort den här anmälan.
Enligt läkarens utlåtande är den sannolika dödsorsaken personens fysiska sjukdomar.
Socialkontoret har också upprättat en åtgärdsplan för att se till så liknande händelser inte ska inträffa igen.
Det handlar bland annat om skriftliga uppdrag i LVM-utredningar och en checklista som innefattar mer noggrann kontroll dagen efter läkarundersökning.
– Dels så ser vi över rutinerna för hur vi följer upp läkarundersökningar och vi inför som rutin att resursteamet eller socialsekreterare följer med klienten på läkarundersökning. Vi ser också över samverkan mellan socialsekreterare och utförare och tydliggör deras uppdrag, säger Torgersen.