Den 72-åriga patienten som tidigare varit i stort sett frisk, som insjuknar med andningssvårigheter och ambulans tillkallas.
Under transport till sjukhus försämras patienten och när man kommer fram till sjukhuset drabbas patienten av hjärtstopp.
Efter att hjärt-lungräddning genomförs med gott resultat läggs patienten in på intensivvårdsavdelning för stabilisering. EKG visar på en akut hjärtinfarkt.
Kardiolog på Universitetssjukhuset i Linköping konsulteras angående an ballongvidgning av kranskärlen, men man beslutar att den läkaren inte ska ta över patienten eftersom Vrinnevisjukhusets kardiolog skulle vara på plats inom några timmar och då kunna ta ett beslut. Men när den läkaren kom hade det gått tio timmar och patientens EKG-förändringar hade då normaliserats medan infarktprover stigit och akut kranskärlsvidgning var inte längre aktuell, vilket kan ha lett till onödigt stora skador på patientens hjärtmuskel.