Det var i september 2016 som en person hittades livlös efter ett självmordsförsök.
Patientens skötare, som var först på plats, uppfattade att personen var död och inväntade läkare till platsen istället för att omedelbart påbörja livräddning.
Först när ambulanspersonal anlände inleddes hjärt-lungräddning och patienten återfick då puls.
Patienten avled några dagar senare till följd av sina hjärnskador.
Inspektionen för vård och omsorg riktar nu kritik mot vårdgivaren Region Östergötland.
”Ivo bedömer att det var bristfälligt och inte i enlighet med god vård att hjärt-lungräddning inte påbörjades när patienten hittades livlös”, står det i ett beslut.
Ivo bedömer även att vården av patienten dagarna före självmordet var bristfällig. Det gäller bland annat diagnostik, självmordsriskbedömning, behandling och uppföljning.