Hård kritik mot Vrinneviakuten
NORRKÖPING: Akutvårdavdelningen, AVA, på Vrinnevisjukhuset får skarp kritik av socialstyrelsen efter ett uppmärksammat dödsfall i våras.Bristande omhändertagande och otydliga rutiner bedöms vara orsaken till att en 56-årig svårt misshandlad man avled.
Det var i oktober förra året som den alkoholpåverkade 56-åringen kom in till akuten efter att ha fått flera sparkar mot huvudet. Han lades in på akutavdelningen tre på natten. Därefter finns det inga noteringar i sjukjournalen förrän tre timmar senare.
Då noterades att 56-åringen inte var möjlig att väcka och han transporterades till en akut röntgen där man konstaterade en hjärnblödning. Men eftersom den upptäcktes så sent och mannen inte heller reagerade på de första medicinska insatserna beslutades att han inte skulle opereras. Behandlingen avbröts och mannen avled strax därefter, skriver socialstyrelsen i sin utredning.
Ett gränsfall
Ingen enskild person kritiseras för det bristande omhändertagandet eller att inte någon skallröntgen genomfördes i ett tidigt skede. I sin bedömning konstaterar socialstyrelsens vetenskapliga råd, en kirurg, att den 56-åriga mannen var ett gränsfall.
- Därför kan det första beslutet anses vara försvarbart enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Ett stort problem i det aktuella sammanhanget är att någon vakenhetsbedömning eller annan neurologisk observation aldrig utfördes. Det är inte i enlighet med ett korrekt omhändertagande, skriver kirurgen.
Det fanns inge heller någon någon rutin vad som skulle göras. Och, enligt socialstyrelsen, är det mycket allvarligt att det inte fanns någon angiven tidpunkt när personalen skulle larma en läkare.
- Uppenbarligen är inte aktuell personal på AVA tränad att göra adekvat neurologisk observation av skallskadade. Ansvarig verksamhetschef bör uppmanas att se till att så blir fallet, skriver kirurgen vidare med förslag på vilka rutinförändringar som bör genomföras.
Nya rutiner
Under utredningen har socialstyrelsen fått ett PM över nya rutiner.
- Men den har bara gällt läkarna, inte den övriga personalen. Men ledningen har skrivit ett nytt som ska gälla även dem, men den har vi tyvärr inte fått se, säger Anita Lindberg, byrådirektör för socialstyrelsen i Jönköping.
Socialstyrelsen kommer inte att vidta några ytterligare åtgärder utöver den kritik och de förslag på förändring som de framför i beslutet.
- I framtiden kommer vi troligen att göra en uppföljning och granska beslutet och se vad som hänt på AVA, men när de blir är i nuläget oklart, säger Lindberg.
Så jobbar vi med nyheter