I samband med inflyttningen dokumenterade sjuksköterskan i kvinnans journal att patienten var kostbehandlad diabetiker och att hon tidigare gått till en diabetesmottagning.
Den primärvårdsansvariga läkaren och sjuksköterskan gjorde ingen planering för hur den kostbehandlade diabetesen skulle följas upp.
Detta dröjde ända till den 27 januari, det vill säga över ett år senare – då kraftigt förhöjda blodsockervärden upptäcktes och kvinnan fick läggas in på sjukhus för att vårdas på intensivvårdsavdelning under ett dygn. Under vårdtiden på sjukhuset blev hon insatt på insulinbehandling.
I mars i år gjorde medicinskt ansvarig sjuksköterska på vård- och omsorgskontoret en föranmälan till IVO, som nu kompletteras den med en händelseanalys och åtgärdsplan.
Sjuksköterskan bedömer händelsen som allvarlig och att den orsakat patienten ökat lidande, relaterat till att sjuksköterskor och läkare inte observerade att kvinnan var diabetiker.
Patienten har idag hämtat sig väl, men eftersom händelsen bedöms som allvarlig har man vidtagit flera åtgärder för att minska risken för att något liknande ska hända igen. Sjuksköterskan har Lex-Maria-anmält händelsen.