Det var i slutet av oktober i år som en person föll så illa från sin rullstol att denne avled några dagar senare. Utredningen är nu klar och Karin Ingbrant, medicinskt ansvarig för vård- och omsorg i Norrköpings kommun har fått bilden klar för sig.
– Om rullstolen varit utrustad med tippskydd bakåt hade det inte blivit så här allvarligt. Det här är mycket tragiskt, säger Ingbrant.
Olyckan inträffade i personens eget hem den 22 oktober 2014. Av någon anledning tippade rullstolen bakåt och personen slog i med full kraft.
Ett par månader tidigare gjorde en hjälpmedelsförskrivare ett hembesök för utprovning av elrullstol eftersom personen blivit svagare. I samband med detta ville personen även få en ny manuell rullstol eftersom den gamla blivit sliten.
Den aktuella stolen var en så kallad aktivrullstol, vilket innebär att den är "avskalad" från tillbehör för att vara så lätt och smidig som möjligt. Exempelvis saknas tippskydd bakåt.
Karin Ingbrant säger att det krävs god motorik och god fysisk styrka i armar och händer för att kunna hantera en sådan rullstol på ett säkert sätt.
– Personen ville ha en likadan rullstol. Här har hjälpmedelsförskrivaren varit för tillmötesgående och inte gjort en ordentlig riskbedömning. Det är mycket ovanligt och allvarligt, säger Karin Ingbrant.
Förändringar inom utbildning ska undvika att något liknande händer igen.