Dog av fel vård
NORRKÖPING: Den dödsmisshandlade 56-åringen hade kunnat överleva om han fått rätt vård.Men vid akuten bedömdes han som en alldeles för berusad man och fick inte den vård han behövde.Nu anmäls händelsen enligt Lex Maria till socialstyrelsen.
Den misshandlade mannen bedömdes som alltför berusad och fick inte den vård han behövde. En händelseanalys visar på flera allvarliga misstag i vården och sjukhuset anmäler nu händelsen till socialstyrelsen enligt den s k Lex Maria-lagen. Foto: Anita Kjellberg/arkiv
Foto: Fotograf saknas!
Klockan 01:35
När 56-åringen kommer till akuten bedömer de honom som en mycket alkoholpåverkad man med mindre ytliga skallskador.
På väg in till sjukhuset beställs en skallröntgen, men den skjuter läkare upp till nästa dag. Såret på huvudet sys ihop, men de första kontrollerna av blodtryck, puls och blodets syremättnad har inte förts över på något dokument. Personalen tar inte heller några prover för att kontrollera hur påverkad 56-åringen egentligen är.
Tydliga tecken
Ambulanspersonal och sjukvårdspersonal har uppgett att mannen var vaken och talbar. Men vid en hjärnskada är det vanligt att patienten först blir medvetslös när skadan uppstår och kan sedan kvickna till. Det är först när skadan blir värre som patienten blir medvetslös igen.
56-åringen var till en början medvetslös, det har vittnen vid brottsplatsen berättat. När ambulanspersonalen hämtade honom var han vaken och orolig i kroppen. Oroligheten och att 56-åringen inne på akuten kissade på sig är tydliga tecken på att det kan finnas en hjärnskada, men personalen bedömde det som tecken på att mannen var berusad.
Klockan 03:00
Istället för att genomgå hjärnröntgen och föras till intensivvårdsavdelningen lades 56-åringen in på AVA, Akutavdelningen. Men vid överföringen har inte personalen på avdelningen uppfattat vad de ska göra. De har tittat till honom flera gånger under natten, men det har inte skett någon kontroll av vakenhet som är så viktig för att upptäcka om det finns någon skallskada.
Personalen på akutavdelningen har trott att 56-åringen sov fast han egentligen var medvetslös. De snarkningar som i vanliga fall tolkas som tecken på att någon sover är vid misstänkt skallskada ett tecken på att patienten är medvetslös och att luftvägarna inte är fria.
Klockan 06:00
Först efter tre timmar, vid klockan sex på morgonen, upptäcker personalen att 56-åringen är medvetslös. Men inte heller då får han den vård han ska. Trots att han har uppenbara andningsproblem får han ingen syrgasmask, inte heller kontaktar man jourläkare på intensivvårdsavdelningen.
När en patient röntgas för en eventuell skallskada är det rutin att läkare från intensivvårdsavdelningen deltar för att säkerställa andningen och att patienten ligger stilla. Men i 56-åringens fall kontaktades intensivvårdsläkaren först efter röntgen som visade på att han hade en stor hjärnblödning.
Klockan 13:05
Vid en hjärnblödning, i det här fallet en blödning mellan hjärnhinnan och skallbenet, som 56-åringen hade ökar blodmängden sakta. Blodet har dock ingenstans att ta vägen vilket ökar trycket på hjärnan och medför medvetslöshet. Om hjärnblödningen upptäckts i ett tidigt skede hade läkare kunnat öppna skallbenet och lätta på blodtrycket. Då hade sannolikt 56-åringen överlevt. Nu upptäcktes blödningen i ett skede då 56-åringen inte skulle ha kunnat klara en operation.
Klockan 13:05 den 9 oktober avled 56-åringen efter att läkare konstaterat att han var hjärndöd.
Nu har händelsen anmälts till socialstyrelsen.
Så jobbar vi med nyheter