Det ska inte kunna hända igen
- Det som hände 56-åringen ska inte kunna ske igen, hoppas jag. Det här är mycket allvarligt och tråkigt, säger Hans Krook, verksamhetschef på kirurgkliniken på Vrinnevisjukhuset i Norrköping.Efter händelsen har en rad åtgärder vidtagits på sjukhuset, ett är mer utbildning för personalen.
Folkbladet kunde i går berätta om hur 56-åringen i oktober behandlades som om han bara hade ytliga sårskador och var kraftigt berusad när han i själva verket hade en skada på hjärnan med hjärnblödning.
Mindre än ett dygn efter det att 56-åringen kom in till akuten omkom han.
- Jag har under min tid som verksamhetschef arbetat för att kirurgjouren ska ha en traumautbildning, en specialutbildning för att ta hand om sådana här svåra fall, säger Hans Krook.
Fram till idag har drygt 90 procent av kirurgläkarna genomgått den utbildningen. Den läkare som tog emot 56-åringen den aktuella natten hade inte det.
Saknade erfarenhet
En sköterska på akutavdelningen har dessutom uppgett att hon saknat erfarenhet för att ta emot en patient med misstänkt skallskada som samtidigt är berusad.
Akuten var den aktuella natten tungt belastad och personalen har efteråt utryckt att de känt sig underbemannade. Att öka personalstyrkan vid behov är ett av flera förslag på åtgärder som ska vidtas för att se till att varje patient får rätt vård.
- Men även om personalen är hårt ansatt ska de inte frångå rutinerna, säger Kroon.
En bidragande orsak till att 56-åringen inte fick rätt vård är att samtliga, från ambulansförare till läkare och sköterskor, har bedömt honom som en av de återkommande alltför berusade personerna.
- Det är ett allvarligt fel. Alla ska oavsett vem de är få samma vård, säger Kroon.
Nu ska de se över om det behövs mer utbildning för all personal på akutkliniken.
- Det är klart att man funderar över det efter det här. Men frågan är om det hade någon betydelse i det här fallet. För att få rätt vård måste också personalen från första början göra bedömningen att det handlar om en svårt skadad patient.
Åtgärdsförslag:
Formulär där kontroller som blodtryck , puls, vakenhet mm ska finnas tillgängligt i alla undersökningsrum på akutmottagningen för dokumentation i väntan på akutjournalen.
Prioriteringsmallen bör kompletteras för hur en patienten som varit utsatt för våld mot huvudet och med misstänkt påverkan av alkohol ska omhändertas. Test av alkoholhalt bör genomföras.
Ett PM för handläggning av patienter med misstänkt hjärnskakning ska aktualiseras.
Utbildning av akutklinikens personal i vad som ska ingå vid observation av patient som varit utsatt för våld mot huvudet.
Förtydliga rutinerna på Akutavdelningen, AVA, för handläggning när patienten akut ska till röntgen eller intensivvårdsavdelningen.
Ökad bemanning nattetid eller ett backupsystem som kan aktiveras vid högt tryck på kliniken.
Källa: Sjukvårdens Händelseanalys
Prioriteringsmallen bör kompletteras för hur en patienten som varit utsatt för våld mot huvudet och med misstänkt påverkan av alkohol ska omhändertas. Test av alkoholhalt bör genomföras.
Ett PM för handläggning av patienter med misstänkt hjärnskakning ska aktualiseras.
Utbildning av akutklinikens personal i vad som ska ingå vid observation av patient som varit utsatt för våld mot huvudet.
Förtydliga rutinerna på Akutavdelningen, AVA, för handläggning när patienten akut ska till röntgen eller intensivvårdsavdelningen.
Ökad bemanning nattetid eller ett backupsystem som kan aktiveras vid högt tryck på kliniken.
Källa: Sjukvårdens Händelseanalys
Så jobbar vi med nyheter