Kvinnan, född 1918, hade ramlat på äldreboendet hon bodde på och ådragit sig en höftledsfraktur. Innan operationen på Vrinnevisjukhuset kom vården och kvinnan överens om att inte starta hjärt- och lungräddning om komplikationer skulle uppstå.
Kvinnan blev under operationen sämre, med sjunkande blodtrycket och lägre andningsfrekvens. Läkare tillkallades men inget gjordes på grund överenskommelsen.
I efterhand konstateras att kvinnan fått fel medicin i droppet.
– Förväxlingen av medicin leder till patientens bortgång, skriver chefläkare i lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård- och omsorg, IVO.