Dålig rapportering döljer fel i vården?
NORRKÖPINGBristen på sjuksköterskor, och överhuvud taget kompentent personal, kan ligga bakom en del fel i läkemedelsutdelningen till äldre på kommunens särskilda boenden.Det befarar i varje fall de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna. Som också är missnöjda med dålig rapportering från enheterna av s k avvikelser.
Kommunens båda medicinskt ansvariga sjuksköterskor, Birgitta Lindholm och Britt Nilsson, har nu sammanställt rapporterna om avvikelser i det särskilda boendet under fjolåret. Där ingår då sådant som läkemedelsfel, f
Siffrorna är generellt sett lägre än året före (1.642 anmälda fall att jämföra med 1.714). Det är dock inte alls lika bra som det kan låta, eftersom själva rapporteringen också tycks ha varit sämre. Det är svårt att avgöra hur allvarliga avvikelser som förekommit, och vilka åtgärder som vidtagits.
722 fall av läkemedelsavvikelser har rapporterats. Vanligast är att man glömt bort att ge den ordinerade dosen (461 fall). Det kan då röra sig om insulin, proppförebyggande läkemedel, smärtstillande mm. I ca 30 fall har fel person fått dosen ifråga, ett fel som naturligtvis kan leda till allvarliga konsekvenser.
Ett fall, där insulin gavs till fel vårdtagare, ledde till en Lex Maria-anmälan. I ett annat fall gjorde en närstående anmälan till ansvarsnämnden.
Här ställer de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna frågan i vad mån fel kan bero på kompetensbrister hos personalen. Delegeringen när det gäller hantering av läkemedel utgår inte alltid från vad som är bäst för patienten, utan från den brist på kompetens som nu kan råda i organisationen.
<b>Avvikelser upprepas</b>
Åtgärderna efter begångna fel tycks ofta otillräckliga, menar de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna. Bland annat av det enkla skälet, att samma typ av avvikelser visar sig upprepas.
Även antalet rapporterade fallskador har minskat något, i fjol uppgick de till 676. Färre än förut har lett till fraktur. Men här finns fel i statistiken, bland annat visar siffror från Vrinnevisjukhuset på underrapportering från enheterna med minst 30 frakturer.
Två fallolyckor har lett till att vårdtagaren dött, som direkt följd av fallet eller i anslutning därtill.
För flera vårdtagare har rapporterats att de fallit mer än tio gånger under året, varvid då angivits sådant som att "vårdtagaren dement/orolig/saknar insikt, går ej att förhindra fall".
Flesta falltillbuden har inträffat mellan 16.00 och 7.00, alltså vid den tid då personaltätheten är som lägst.
Rapporteringen om liggsår var betydligt högre 2001 än året före. 172 sådana fall har rapporterats.
På en del enheter har aktivt kvalitetsutvecklingsarbete bedrivits för att minska antalet trycksår.
Men här måste man, skriver de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna, i högre grad identifiera dem som riskerar att få trycksår. Och då också vidta åtgärder för att hindra att såren utvecklas.
Så jobbar vi med nyheter