Det var på våren 2012 som en kvinna med omfattande funktionsnedsättning lämnades sittande på grund av sin sondmatning. Brist i kommunikationen mellan kväll- och nattpersonal ledde till att kvinnan glömdes bort och hittades av personalen först senare under natten.
Det hela innebar "en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande" som det står i anmälan. Händelser av den här typen ska alltid lex Sarah-anmälas av personalen men det gjordes alltså inte i det här fallet.
– Verksamheten har brustit eftersom det inte har kommit till ledningens kännedom, sa Christine Leiris som är vd på Omsorgsgruppen.
Läs mer i fredagstidningen.