– Osäkerhet kring hur man hanterar personer med psykisk ohälsa, kombinerat med osäkerhet kring nya ansvarsgränser, gjorde att man inte hann hjälpa patienten, skriver vård- och omsorgskontoret i ett pressmeddelande efter att händelsen anmäls enligt både ex Maria och lex Sarah.
Händelsen inträffade i slutet av juli 2014 och handlar om en brukare med insatser från hemtjänsten. Patienten hade dock inte kontinuerlig kontakt med hemsjukvården. Dagen innan den aktuella händelsen var patienten tungandad och uttryckte självmordstankar, något som gjorde att omvårdnadpersonalen kontaktade hemsjukvården.
Hemsjukvårdens sjuksköterska ringde till patienten, men tolkade inte problemen som akuta, utan bokade i stället ett hembesök till dagen därpå, något som patienten samtyckte till.
– Dagen därpå kom en sjuksköterska hem till patienten, men hen öppnade inte dörren.
Tidigare på dagen hade brukaren tvingat omvårdnadspersonalen att lämna lägenheten, varpå personalen omedelbart kontaktat sin chef, som i sin tur uppmanade till ny kontakt med hemsjukvården. Hemsjukvårdens sjuksköterska kontakade genast vårdcentralen för ett hembesök. När läkaren och omvårdnadspersonalen kom till brukaren, fann de personen livlös.
– Händelsen bedöms som allvarlig enligt såväl lex Maria som lex Sarah. Vård och behandling har uteblivit i flera delar, och brukaren har inte fått den hjälp som hen behövde. Utredningarna visar att en av de bakomliggande orsakerna kan vara att medarbetarna är osäkra kring de nya ansvargränserna inom hemsjukvården.
Även hemtjänstpersonalen upplever en osäkerhet kring vart de ska vända sig och hur de ska agera när en patient uttrycker självmordstankar.
Den berörda områdeschefen har, i samråd med medicinskt ansvarig sjuksköterska, gjort en händelseanalys. Åtgärder har planerats och vidtagits för att förhindra att liknande händelser inträffar i framtiden.
– Bland annat ska hemtjänsten upprätta en rutin som ska göra det tydligt vart medarbetarna ska vända sig i liknande situationer. Medarbetarna ska också få utbildning i att möta personer med psykisk ohälsa. Hemsjukvården och hemtjänsten kommer tillsammans initiera ett förbättringsarbete för att öka samverkan.
Patientens anhöriga är informerade och har fått möjlighet att yttra sig om händelsen, som nu anmäls till Inspektionen för vård och omsorg, enligt både lex Maria och lex Sarah.