Brister i kommunikationen gjorde att den äldre personen i Norrköping blev så dålig att det ledde till en akut flytt till ett korttidsboende.
Personen i fråga hade tidigare haft urinvägsinfektioner. En anhörig kontaktade hemtjänsten om misstanke om ny urinvägsinfektion.
Men hemsjukvården fick ingen information om det förrän en sjuksköterska gjorde ett planerat hembesök två dagar senare.
Sköterskan bedömde då att patientens tillstånd inte var akut och att provet kunde tas tre dygn senare eftersom det var helg.
Patienten fick efter provet behandling insatt av läkare via telefon, dock utan att läkaren meddelade hemsjukvården, vilket gjorde att behandlingen blev försenad.
Under veckan hade patienten fortsatta besvär, försämrat allmäntillstånd och föll ofta i hemmet.
När behandlingen pågått i fem dygn hade den ännu inte haft någon effekt. Anhörig ville då att ett nytt urinprov skulle tas, men då det var söndag hänvisade sjuksköterskan på hembesök till att prover inte tas på helger.
Två dygn senare var patientens allmäntillstånd så försämrat att patienten inte klarade sig i hemmet längre.
Patienten fick efter att ha ansökt om det akut flytta till ett korttidsboende. Allmäntillståndet beskrivs som fortsatt svagt.
Eftersom utredning visar på otillräcklig dokumentation och kommunikation anmäler vård- och omsorgskontoret händelsen till inspektionen för vård- och omsorg (IVO).
En handlingsplan med åtgärdsförlag har tagits fram för att undvika fler liknande händelser.