Händelsen är nu anmäld enligt lex Sarah och anses vara ett missförhållande. Brukare ett ska ha larmat efter att denne mått illa och kräkts. Den person som tog emot larmet i larmtelefonen, skickade då iväg sina kollegor till fel person. När kollegorna kom dit visade det sig att personen inte alls mådde illa, men gärna ville ha hjälp med annat. Eftersom denna person ofta larmar, tänkte personalen inte mer på det.
När ingen från hemtjänsten kom till brukare ett, ringde denne en anhörig, som kom till hemmet. Brukaren larmade igen och återigen skickade samma person som tog emot det första larmet i larmtelefonen, sina kollegor till fel brukare. Eftersom dessa "redan" varit hos brukaren, gick de inte tillbaka. Personen som tog emot larmet gick senare själv till "fel" brukare för att se efter hur denne mådde.
Senare på eftermiddagen, när ingen dykt upp till brukare ett som larmat, ringde den anhörige till en sjuksköterska för råd och därefter skickade en ambulans. Brukare ett fick sedan spendera tre dagar på sjukhus. Personalen som svarade i larmtelefonen har under hela utredningen hävdat att hen skickat sina kollegor till rätt person som stod i larmet. Förnamnen är lika, men i övrigt finns inga likheter, kan man läsa i anmälan.
De två larmen är raderade ut larmtelefonen. Varför detta gjorts har inte gått att fastställa. Utredaren anser att den som tagit emot larmet gjort en feltolkning av vilken brukare som larmat och är tagen ur tjänst under utredningen. Denne kommer få en skriftlig varning. Nu kommer verksamheten revidera sina rutiner kring larmmottagning.