Det är utförare av vård och omsorg som har det yttersta ansvaret att motverka och utreda händelser som lett till vårdskador och missförhållanden. Men staten har ansvar för en övergripande styrning samt för att utöva tillsyn och ge stöd till utförare.
"De problem som vi hittills sett tyder på att statens insatser inte är tillräckligt effektiva", säger riksrevisor Helena Lindberg i ett pressmeddelande.
Sverige har en snabbt växande äldre befolkning. Antalet personer som i dag är 80 år eller äldre väntas öka från 534 000 till 806 000 personer år 2030. Tidigare uppföljningar visar att vårdskador, missförhållanden och enskildas klagomål inte alltid hanterats på rätt sätt.