Region Dalarnas utredning av händelsen visar att det skett flera fördröjningar i samband med vården av mannen, och att de kan ha lett till att han avled. Regionen har därför gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo), enligt ett pressmeddelande.
Fördröjningarna förklaras delvis med att flera verksamheter var involverade i vården av mannen, samt hög arbetsbelastning på akutmottagningen.
"När man har en svårt sjuk patient där tiden är avgörande behöver man ha tydliga rutiner både för vad som ska göras och för vem som ska ha ansvaret för att se till att arbetet löper på så snabbt som möjligt. Det är extra viktigt i situationer där många personer är involverade och när arbetsbelastningen är hög", säger chefsläkare Anna Svärd i pressmeddelandet.