Nu är Ivo:s utredning klar.
Det var hårda ord när Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) presenterade sitt beslut efter att man granskat socialtjänstens handläggnings av ärendet runt Esmeralda. Enligt myndigheten har kommunen inte sett till flickans bästa, och låtit föräldrarna få styra alldeles för mycket under tiden innan, under och efter hemflytten.
– Vi ser en rad begångna allvarliga fel av kommunen. Föräldrarna har fått sätta ramarna medan barnets bästa och rättigheter hamnat i skymundan, säger Sofia Wallström, generaldirektör på Ivo.
Kommunen har tidigare utrett sig själva, och i den utredningen kommit fram till att det fanns brister, som att socialtjänsten inte följt de rutiner som finns och att kontakten med barnavårdscentralen blivit fördröjd, men att dessa brister inte bedöms ha kunnat förhindra det inträffade.
Det håller inte Ivo med om.
– Vi har fått in hela flickans akt och den granskning vi gjort visar att Norrköpings kommun brustit i ansvaret och inte gett henne det skydd hon hade rätt till. Nämnden kunde ha gjort mer inom befintlig lagstiftning, säger Erik Kangeryd, enhetschef Ivo.
Hösten 2018 beslutade Kammarrätten att tvångsvården av Esmeralda skulle upphöra. Här menar dock Ivo att socialtjänsten hade möjliga åtgärder att vidta.
– Även om en domstol kommer fram till detta, har nämnden fortfarande ett ansvar för barnet och se till att det har det skydd det har rätt till, säger Erik Kangeryd.
Bland annat kan nämnden, enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU), ansöka om flyttningsförbud, vilket kan leda till att vårdnadshavare förbjuds att flytta barnet från familjehemmet, om det finns risker. Men detta bedömde inte nämnden att det fanns skäl till. Ett beslut Ivo menar fattades på felaktiga grunder:
– Bland annat gjorde man den bedömingen för att föräldrarna skrev på vårdplanen, som hade anpassats efter föräldrarnas önskemål. Nämnden har inte ansökt om flyttningsförbud eftersom man aldrig vägde in barnets behov, menar Ingela Larsson, inspektör på Ivo.
Ytterligare en brist, där kommunen kritiseras, är hanteringen av de orosanmälningar som kom in efter att Esmeralda bott hos sina biologiska föräldrar åtta-nio månader. Här har nämnden inte hanterat skyddsbedömningarna, eller säkerställt att man haft ett tillförlitligt underlag när man bedömt om flickan hade ett behov av skydd eller inte. Bland annat kritiseras socialtjänsten för att man inte gick in i lägenheten på juldagen – ett besök föräldrarna stoppade med hänvisning till att Esmeralda sov – och att den andra orosanmälningen som kom i början av januari, inte utreddes tillräckligt, utan grundades på ”tidigare” uppgifter.
– Den åttonde januari anser man att det finns allvarliga brister, men inte att det fanns skäl till skydd eller omedelbart omhändertagande eftersom man anser att man redan gjort en utredning kring det som orosanmälan tog upp. Ivo anser dock att det framkommit nya skäl och vi kritiserar därför nämnden för att inte ha gjort tillräckligt för att ta reda på barnets situation för tidpunkten som den nya anmälan kom in, säger Ingela Larsson.
Ivo har även gått igenom andra utredningar och hittat flera brister i handläggningen. Därför har kommunen nu fått fram till februari på sig att göra en grundlig utredning. Vidtas inte åtgärderna, väntar vite på en miljon kronor.
– Vi riktar oss till hela Norrköpings kommun på ledningsnivå. Nämnden och politiker har det yttersta ansvaret, men utredningen måste genomsyra hela organisationen. De har ett gediget arbete framför sig, säger Erik Kangeryd.
– Kommunen måste göra ett framåtsyftande arbetet för att liknande händelser inte ska upprepas, säger Sofia Wallström.
Från kommunens håll instämmer man i att det är ett katastrofalt misslyckande.
– Vi kommer självklart följa Ivo:s beslut men också se till att det arbete som redan påbörjats inom förvaltningen fullföljs, säger Andreas Bohlin (S), ordförande socialnämnden.
Socialkontoret har redan inlett ett arbete utifrån den brister som tidigare framkommit. Nu fördjupas det.
– Vi är tacksamma över att IVO valde att gå vidare med en egen utredning. Med fler ögon får utredningen en bredare kompetens och erfarenhet och på så sätt kan vi se över områden som vi kan förbättra. Huvudfokus är att vårt arbete ska kunna förhindra att något liknande händer igen, säger socialdirektör Yvonne Thilander.