Den 30 januari hittades treåriga Esmeralda "Lilla hjärtats" död i sitt hem i Norrköping. Mamman och pappan misstänktes för att ha orsakat flickans död och båda häktades. Pappan avled senare i häktet i Norrköping. Mamma har dömts till åtta års fängelse för dråp.
Nu två år senare riktar Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritik mot Vrinnevisjukhusets psykiatriska akutenhet för bristfällig vård.
Pappan hade tagits till Vrinnevisjukhuset av Kriminalvården vid två tillfällen, 6 och 9 februari, innan dödsfallet i häktet 16 februari.
Mannen hade ett känt missbruk och vid tillfället hade han bland annat symptom på abstinens och psykos och hade inte sovit eller ätit på flera dygn när han togs emot på den psykiatriska kliniken för andra gången.
– Han borde ha erbjudits sluten psykiatrisk vård, konstaterar IVO.
I stället skickades han tillbaka till häktet utan att hans somatiska tillstånd undersöktes och utan att hans psykiska och somatiska sjukdomshistoria sammanställdes.
– Han fick inte vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, enligt IVO.
Vårdpersonalen på den psykiatriska kliniken klandras också av IVO.
De ska, enligt anmälan, ha uttryckt sig "förringande om patienten" bland annat när de kommenterat att "70 procent av patientens beteende var fejk och 30 procent äkta" till Kriminalvårdens personal.
IVO, ser även allvarligt på det här och påtalar att alla patienter ska behandlas med respekt och integritet.
– All vård ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.
Så här skrivet IVO efter att ha utrett klagomålet från en närstående som menar "att vården inte har tagit patienten på allvar och inte tillhandahållit nödvändig vård som inte kunde tillgodoses inom Kriminalvården."
IVO bedömer att det var en brist att hälso- och sjukvårdspersonalen uttryckte sig förringande om patienten till kriminalvårdens personal.
IVO bedömer att den medicinska handläggningen den 6 februari 2020 var rimlig.
IVO bedömer att den medicinska handläggningen den 9 februari 2020 inte var i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet vilket medförde att patienten inte fick god vård. Vårdgivaren kritiseras för denna brist.
Tillsynsmyndigheten avslutar ärendet men framhåller att "man kan komma att följa upp vilka eventuella åtgärder som vårdgivaren har genomfört med anledning av de identifierade bristerna."