För drygt 10 år sedan gav jag ut boken ”Skrik, suckar & sidointriger” (Ekerlids förlag 2002) Boken byggde på samtal med ett stort antal kunniga och erfarna människor i sjukvården.
Bokens frågeställning var hur sjukvårdsproduktionen påverkades av en ökad mångfald av utförare. En central punkt i många av samtalen med landstingschefer, fackförbund, myndigheter, företag och vårdmedarbetare var ersättningssystemen till vårdgivarna. Hur skulle de konstrueras för att på bästa sätt sporra vårdsystemet att ge patienterna bra, tillgänglig och ändamålsenlig vård?
En av dem jag hade förmånen att tala med i arbetet med boken var Socialstyrelsens dåvarande generaldirektör Kerstin Wigzell.
Samtalet med Wigzell dyker upp i minnet när jag tar del av nyheten om att sju landsting nu går in i ett gemensamt projekt där nya ersättningsmodeller ska provas. Syftet är att söka vägar för att komma bort från dagens utbredda system där vårdgivarna får betalt per diagnos/besök/insats. Det som eftersträvas är i stället ett upplägg där patientens bot och/eller lindring står i centrum. Tanken är att vårdgivarna ska få fullt betalt först efter att målet med sjukvårdsinsatsen är uppnått.
Kerstin Wigzell funderade mycket på ersättningssystemen redan 2002. Hon förklarade den i hennes ögon ideala konstruktionen genom en liknelse i tre steg.
Patienten i Wigzells exempel var en dam i 80-årsåldern som behövde få en ny höftled. Full betalning till vårdgivaren borde endast utgå om utvärderingen av sjukvårdsinsatsen gav positiva svar på tre frågor:
1. Gick operationen bra?
2. Kan patienten gå?
3. Får patienten gå?
Den första frågan inrymmer en bedömning av operationsbegreppets noggrannhet och planering. Vårdskador är inte ovanliga. Illa genomförda insatser kan såväl orsaka patienten nya problem som försvåra och förhindra lösningen av det ursprungliga problemet.
Den andra frågan fångar in operationens grundläggande syfte; den nya höftleden ska återge patienten möjligheten att gå utan stora smärtor och problem.
Den tredje frågan sätter verkligen fingret på att en äldre person som gjort en höftledsoperation ofta behöver hjälp och stöd för att kunna/våga ge sig ut och börja gå som vanligt igen. Många 80-åriga damer lever i ensamhushåll. Somliga saknar vänner och/eller andra stödinsatser i det civila samhället som till exempel föreningar och aktivitetsgrupper av olika slag. I Kerstin Wigzells exempel borde det ligga i vårdgivarens ansvar att försäkra sig om att den nyopererade patienten verkligen får hjälp att börja gå igen.
Ersättningssystem är knepig materia. Nästan hur de än sätts samman så leder de till oväntade och oönskade konsekvenser. Kerstin Wigzells tankeformel är ändock något av det bästa jag hört.
Vårdgivare bör ha ett helhetsansvar för patienten. För att inte ramla tillbaka in i den gamla planekonomiska sjukvården där patientmakten är lika med noll är det emellertid under förutsättningarna att trycket på vårdgivarna att vara tillgängliga kvarstår och att patientens frihet att välja vårdgivare består.