Det var i december 2009 som den 48-årige mannen kom in till akutmottagningen. Han hade då kraftiga buksmärtor. Efter en tid blev han även illamående och kräktes.

Då mannen sedan tidigare hade medelhavsfeber antogs av läkare att det var detta som var anledningen till symptomen och inga grundligare undersökningar gjordes. Han ordinerades smärtlindring.

Fram på kvällen blev han sedan hastigt sämre och trots hjärt- och lungräddningsinsatser gick hans liv inte att rädda. Efter obduktion konstaterades att mannen avlidit till följd av plötslig cirkulationssvikt.

Mannens fru ansåg att en lex Maria-anmälan borde ha upprättats eftersom 48-åringen inte fått den vård han borde och anmälde förfarandet till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Därifrån riktas nu hård kritik mot vården.

I sin bedömning påpekar Socialstyrelsen att ansvarig läkare genom att enbart se till kliniska fynd och patientens tidigare sjukdomshistorik kan vara ansvarig för att mannen vårdades på fel vårdnivå sett till sina besvär. En noggrannare uppföljning av patientens sjukdomssymptom borde ha gjorts, skriver man. Trots att mannens tillstånd försämrades gjordes inte någon ny läkarbedömning.

Socialstyrelsen är därmed kritisk till att berörd läkare inte följde upp sin utredning eller övervägde en annan vårdnivå.

Socialstyrelsen påtalar också en tydlig brist i och med att en sjuksköterska sökte läkare under dagen utan att få tag i denne. " Det får anses mycket anmärkningsvärt att sjuksköterskan inte kan få kontakt med ansvarig läkare" skriver man i sin bedömning och är samtidigt kritiska till att rutiner för rond inte följdes.

Om en annan vårdnivå hade kunnat rädda livet på mannen anser man vara omöjligt att bedöma i efterhand. Däremot finner Socialstyrelsen det anmärkningsvärt att händelsen inte tagits upp som en avvikelse internt med tanke på de stora bristerna.