I maj förra året skulle en brukare besöka sin nya lägenhet på ett boende i Norrköping. Lägenheten var omöblerad, något som brukaren reagerade kraftigt på och gjorde en ansats att hoppa från balkongen. Personalen tog då tag i brukaren och drog in honom i lägenheten igen.

Därefter blir brukaren inlagd. Personalen på boendet blir orolig över att brukaren ska försöka skada sig själv igen när han blir utskriven. Enhetschefen i samråd med områdeschefen beordrar då personalen på boendet att plocka bort handtagen på balkongdörren och fönstret. Efter två till tre veckor kontaktar personalen enhetschefen på boendet och meddelar att de har satt tillbaka handtagen på dörr och fönster igen. Brukaren har under perioden varit väldigt missnöjd över att han inte haft tillgång till balkongen och har vid flera tillfällen frågat om boendet är ett fängelse. Det har senare framkommit att brukaren själv har lyckats öppna dörren med en lånad skruvmejsel.

Personalen på boendet anmäler till kommunen att det förekommit missförhållanden på boendet. Vård- och omsorgskontorets utredning menar att en vårdplan borde ha upprättats efter att handtagen plockats bort och att personalen därefter borde ha gjort en uppföljning på hur de skulle gå till väga med den låsta balkongdörren.